Circoncisione
La circoncisione maschile sembra essere una delle procedure chirurgiche più arcaiche, praticata fin dai tempi antichi per motivi medici o non medici (religiosi nelle culture ebraica, musulmana e africana tradizionale, sociali, culturali e personali). Ad oggi, si stima che la prevalenza di uomini circoncisi sia compresa tra il 12,5% e il 33% della popolazione maschile mondiale. I tassi di circoncisione variano in base alla razza, all’etnia, alla cultura, alle condizioni sociali ed economiche e alla religione. È importante sottolineare che la circoncisione maschile medica volontaria (VMMC) è un’intervento preventivo chiave contro l’HIV promosso dall’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS).
Le indicazioni più comuni per gli adulti sono la fimosi, la circoncisione rituale, la fimosi associata a balanite o balanopostite. Anche la dispareunia può rappresentare una frequente indicazione per la circoncisione.
La circoncisione è considerata una procedura chirurgica semplice; tuttavia, è stato riportato un rischio complessivo di complicazioni del 3,8%. Le principali e più frequenti complicazioni della circoncisione maschile sono di lieve entità e comprendono infezioni della ferita, sanguinamento e rimozione incompleta o eccessiva del prepuzio. La meatite e le stenosi del meato uretrale sono più serie e si verificano più raramente, e si ritiene siano dovute a una lesione dei vasi frenulari o alla condizione di lichen sclerosus. Complicazioni di grado elevato ma rare (0,2-0,6%) riportate in letteratura sono le seguenti: fistole uretrali, fascite necrotizzante, linfedema, amputazione parziale del pene e necrosi peniena. La mortalità è rarissima: 1 su 500.000 interventi chirurgici.
Sebbene siano state condotte molte revisioni, non sono state riscontrate differenze significative in termini di successo e complicazioni tra le varie tecniche e dispositivi utilizzati per eseguire la circoncisione. I dispositivi per la circoncisione possono essere leggermente preferiti rispetto alle procedure chirurgiche standard perché riducono il tempo operativo e il dolore post-operatorio nelle prime 24 ore. Tuttavia, la tecnica preferita dovrebbe considerare alcuni fattori contestuali come l’età del paziente, il costo, le preferenze e i valori del paziente e l’accesso a operatori sanitari qualificati e strutture sanitarie in alcuni contesti.
Tecniche di circoncisione
Negli uomini e nei ragazzi più grandi, la tecnica migliore sembra essere la “Sleeve Circumcision” (Figura 1). Nella pratica clinica, la linea di incisione dovrebbe essere estesa in modo rettilineo lungo la base del frenulo, attraverso la fascia del dartos fino alla lamina superficiale della fascia di Buck. Dopo la riduzione del prepuzio, viene segnata una seconda incisione seguendo il contorno del margine coronale e la forma a V del frenulo sul lato ventrale. Il frenulo solitamente si ritrae formando una V. La frenuloplastica senza circoncisione non è considerata un trattamento standard, ma può essere utilizzata nei giovani pazienti che desiderano evitare o posticipare la circoncisione totale.
Le evidenze riguardanti l’effetto della circoncisione sulla funzione sessuale, il piacere e la sensibilità del glande sono limitate e poco conosciute. L’epitelio corneo che ricopre il glande circonciso potrebbe comportare una certa riduzione della sensibilità del pene, sebbene non ci siano prove che questo fenomeno modifichi il tempo necessario per raggiungere l’orgasmo o la soddisfazione sessuale. La circoncisione sembra non avere effetti negativi complessivi sulla sensibilità peniena, l’eccitazione sessuale, la sensazione sessuale, la funzione erettile, l’eiaculazione precoce, la latenza eiaculatoria, le difficoltà orgasmiche, la soddisfazione sessuale, il piacere o il dolore durante la penetrazione. In alcuni studi, ha mostrato benefici sulla funzione sessuale, la sensazione, la soddisfazione e il piacere per i maschi circoncisi in età neonatale o in età adulta.
Tecniche di preservazione del prepuzio
Il termine preputioplastica denota varie tecniche chirurgiche volte a risolvere la fimosi senza ricorrere alla circoncisione radicale o parziale. Le tecniche di preservazione del prepuzio sono state sviluppate per migliorare i risultati estetici della circoncisione radicale mediante una maggiore conservazione del prepuzio penieno. Sono state riportate sei diverse tecniche di preservazione del prepuzio per il trattamento della fimosi: la plastica a tripla incisione, la tecnica “Heineke–Mikulicz”, la V-plastica ventrale, la Y-V plastica, la plastica tridente del prepuzio e la Z-plastica. Ma soltanto la tecnica Heineke–Mikulicz e la plastica Y-V sono state descritte negli adulti.
Plastica di preservazione del prepuzio e sutura semplice continua (Figura 2)
La prima incisione viene effettuata sulla lamina esterna del prepuzio; la seconda sulla lamina interna in direzione obliqua opposta, in modo da consentire la rimozione totale dell’anello fimotico e aumentare la circonferenza delle due lamine, che vengono poi riallineate e suturate con suture semplici continue. La valutazione dei risultati è stata effettuata attraverso foto comparative e verificata utilizzando la presenza/assenza di recidive, la valutazione delle cicatrici e la scala VAS per la soddisfazione del paziente; non sono state osservate cicatrici patologiche durante il follow-up e non si sono verificate recidive di fimosi. Infine, tutti i pazienti hanno ripreso la normale attività sessuale.
Prepuzioplastica Y-V (Figura 2)
La procedura di Y-V plastica per alleviare la fimosi è stata descritta per la prima volta dal gruppo di Ebbehøj nel 1984. Questa procedura è limitata agli uomini che possono parzialmente retrarre il prepuzio. In questa tecnica, l’anello fimotico costrittivo viene inciso con un singolo taglio dorsale che attraversa tutto lo spessore della pelle. L’incisione viene poi estesa distalmente in due direzioni per formare una forma a “Y”. Il lembo triangolare risultante viene avanzato prossimalmente sul difetto e suturato con un filo di vicryl 4/0. In uno studio sono stati riportati i risultati di questa tecnica : 12 pazienti (40%) erano molto soddisfatti e 10 (33%) erano soddisfatti, mentre 4 (13%) erano indifferenti e 4 (13%) erano insoddisfatti. Solo due pazienti hanno successivamente effettuato una circoncisione classica.
Figura 2. Plastica V-Y.
Prepuzioplastica secondo Heineke-Mikulicz (Figura 3.)
La preputioplastica di Heineke-Mikulicz (HMP) è un trattamento chirurgico conservativo del prepuzio per la fimosi nella popolazione adulta. La tecnica prevede un’incisione verticale di 2-3 cm sopra l’anello fimotico sulla superficie dorsale, fino a poco sopra la fascia di Buck, e un’incisione aggiuntiva sulla superficie ventrale se la fimosi persiste dopo il rilascio dorsale. L’incisione viene chiusa orizzontalmente in due strati.
Uno studio che ha utilizzato questa tecnica effettuata su alcuni pazienti ha riportato questi dati su sette pazienti: due pazienti hanno effettuato sia l’incisione dorsale che quella ventrale, non sono state segnalate complicazioni intraoperatorie e un paziente ha riportato una fastidiosa fimosi secondaria alla formazione di cicatrici, trattata con successo con circoncisione classica.
Figura 3. Heineke-Mikulicz
In conclusione, le tecniche di circoncisione e preputioplastica rappresentano scelte chirurgiche importanti, che richiedono una valutazione attenta e personalizzata per ogni paziente. Ogni intervento, che sia mirato alla preservazione del prepuzio o alla rimozione totale, porta con sé implicazioni non solo fisiche, ma anche emotive e psicologiche. È fondamentale che i pazienti siano pienamente informati delle opzioni disponibili, dei benefici e dei possibili rischi, affinché possano prendere decisioni consapevoli in collaborazione con il proprio medico. Il benessere del paziente deve rimanere al centro di ogni scelta, con l’obiettivo di migliorare la qualità della vita e assicurare risultati soddisfacenti sia dal punto di vista medico che personale.
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