Epidemiologia ed eziologia

L’incidenza del cancro del pene varia molto in base all’area geografica e all’etnia considerati: nei paesi industrializzati è abbastanza raro, con un’incidenza di circa 0,9/100000 in Europa e 0,5 negli Stati Uniti. Al contrario, in Sud America, in Asia e i Africa l’incidenza è molto più alta. Negli ultimi decenni si è visto un leggero aumento dei casi legato molto probabilmente a tassi di infezione più elevati di HPV: quasi la metà dei casi è attribuita infatti alla carcinogenesi associata all’HPV.

Fattori di rischio

Il cancro del pene riconosce innumerevoli fattori di rischio:

• La fimosi, con la scarsa igiene e l’infiammazione cronica che ne possono conseguire, è fortemente associata all’insorgenza di cancro invasivo. La circoncisione risulta a tal proposito avere un ruolo protettivo, riducendo il rischio di cancro invasivo.
• L’incidenza di lichen sclerosus è molto alta nei pazienti con cancro del pene
• Fumo di sigaretta, basso livello di istruzione costituiscono altri fattori di rischio
• Tuttavia, il principale fattore di rischio risulta essere l’infezione da HPV. Tale virus è in grado di indurre cancerogenesi interagendo con diversi oncogeni e oncosoppressori una volta che il suo DNA si è integrato con quello dell’ospite.

Più del 95% di questi tumori sono carcinomi a cellule squamose (SCC) che originano dal prepuzio o dal glande. La neoplasia intraepiteliale del pene è considerata la lesione precursore della SCC; i PeIN sono classificati in HPV-indipendenti e HPV-associati.

Termini come “Eritroplasia di Queyrat” o “malattia di Bowen” non sono più utilizzati sulla base della classificazione dell’OMS del 2022.

Altre lesioni maligne del pene sono lesioni melanocitiche, tumori mesenchimali, linfomi o metastasi.

Diagnosi

ESAME OBIETTIVO

L’esame fisico è fondamentale: il cancro del pene si manifesta con lesioni spesso rilevate o ulcerate.

BIOPSIA

Una biopsia della lesione andrebbe sempre effettuata, anche nei casi clinicamente ovvi, in quanto le informazioni istologiche che ne derivano possono indirizzare la scelta terapeutica.

La qualità della biopsia è fondamentale per confermare la diagnosi; le lesioni di piccole dimensioni dovrebbero essere completamente asportate, mentre per quelle di dimensioni maggiori sono sufficienti delle biopsie incisionali.

RISONANZA MAGNETICA (MRI)

La risonanza magnetica non è superiore alla semplice stazione clinica quando si tratta di distinguere uno stadio T1 (il tumore invade il tessuto connettivo subepiteliale) da un T2(il tumore invade il corpo spongioso con o senza invasione dell’uretra). Tuttavia, essa mostra una sensibilità dell’80% nel valutare l’invasione dei corpi cavernosi (T3).

STADIAZIONE DEI LINFONODI

Il cancro del pene metastatizza per via linfatica diffondendosi inizialmente ai linfonodi inguinali e poi a quelli pelvici. La presenza di metastasi linfonodali rappresenta il fattore prognostico più importante per la sopravvivenza del cancro del pene: a 5 anni essa passa dal 95% per gli N0 (nessun linfonodo palpabile)al 35% per gli N3 (massa inguinale fissa o linfadenopatia pelvica) .

Nei pazienti in cui si sospetta un cancro del pene, all’esame obiettivo del pene dovrebbe sempre seguire una palpazione di entrambe le regioni inguinali.

• Pazienti clinicamente negativi

Sfortunatamente quando parliamo di cancro del pene non abbiamo a disposizione dei marcatori tumorali in grado di predire l’interessamento linfonodale e le tecniche di imaging, come la MRI o la CT, non sono in grado di rilevare micro-metastasi e per questo risultano sconsigliate per l’uso routinario nei pazienti clinicamente negativi.

Considerato quindi che attualmente le opzioni di stadiazione non invasive non risultano affidabili, l’unica via per identificare le micro-metastasi linfonodali prima che queste diventino palpabili è la stadiazione chirurgica che prevede la dissezione dei linfonodi inguinali. Si tratta ovviamente di una pratica invasiva e che quindi non viene eseguita arbitrariamente in tutti i pazienti, ma solo nei tumori considerati ad alto rischio, mentre i tumori a rischio intermedio vengono valutati caso per caso bilanciando il rischio di micro-metastasi alla morbilità della stadiazione chirurgica.

• Pazienti clinicamente positivi

I pazienti con linfonodi palpabili andrebbero sottoposti ad altre tecniche di imaging per escludere la presenza di metastasi a distanza. La CT e la risonanza magnetica costituiscono valide modalità di stadiazione, riportando una sensibilità e specificità sovrapponibili, mentre la PET-TC  con 18-FDG si è dimostrata superiore.

Gestione della patologia

L’obiettivo del trattamento dovrebbe essere quello di preservare quanto più possibile l’organo senza tuttavia compromettere la radicalità oncologica.

• Malattia superficiale non invasiva

Per quanto manchi un consenso sui programmi di trattamento da attuare, la terapia topica con il 5-fluorouracile e l’imiquimod rappresenta una valida alternativa terapeutica.

I casi di PeIN estesa, o ricorrente dopo terapia topica, possono essere trattati con la chirurgia mediante glans resurfacing.

• Malattia invasiva confinata al glande

La scelta terapeutica dipende dalle dimensioni del tumore, dall’istologia e dalle preferenze del paziente. Negli ultimi anni c’è stata una maggiore propensione per l’approccio chirurgico che presenta un tasso di recidiva inferiore rispetto alle altre alternative rappresentate dalla radioterapia e dalla brachiterapia.

La chirurgia prevede in questi casi una glandulectomia con successiva ricostruzione. Tale procedura è in grado di garantire al paziente un soddisfacente risultato estetico e buone erezioni.

Va sempre discussa con il paziente la possibilità in questi casi di una chirurgia meno conservativa e più radicale, rappresentata dalla penectomia parziale, tenendo bene in considerazione gli effetti che questa può avere sulla qualità di vita del paziente e la sua sessualità.

• Malattia localmente avanzata

Nei casi di malattia resecabile in cui sia evidente il coinvolgimento dei corpi cavernosi, la penectomia parziale è standard. In caso di malattia non resecabile invece la chemioterapia neoadiuvante offre la possibilità di ridurre la massa tumorale per renderla chirurgicamente resecabile. A tal proposito le combinazioni di farmaci più utilizzate sono quelle che usano paclitaxel o docetaxel con cisplatino e ifosfamide o 5-fluorouracile.

Linfonodi

Per quanto riguarda i pazienti con positività linfonodale, la dissezione radicale open dei linfonodi inguinali rappresenta l’approccio standard. Nei pazienti con malattia avanzata e la presenza di una massa inguinale fissa o linfoadenopatia pelvica, la chemioterapia seguita successivamente dalla chirurgia è una strategia ragionevole.

Tra le principali complicanze della dissezione dei linfonodi inguinali si osservano linfocele, deiscenza, necrosi, trombosi venosa e embolia polmonare.

FOLLOW-UP

La sorveglianza del paziente è fondamentale in quanto la diagnosi precoce di eventuali recidive aumenta la probabilità di trattamento curativo. Il follow-up dovrebbe avere la durata minima di 5 anni, con un intervallo di sorveglianza di circa 3 mesi per i primi due anni, in quanto la maggior parte delle recidive si manifesta proprio in questo lasso di tempo. Successivamente si può pensare ad un controllo semestrale e dopo annuale.

Il follow-up è vitale non solo dal punto di vista oncologico, ma serve anche a valutare l’impatto fisico e psicologico dei trattamenti. La diagnosi di cancro genera sempre nei pazienti una forte ansia, in alcuni casi anche depressione. Questo è ancora più vero quando si parla di cancro del pene. Tale patologia, e i trattamenti ad essa associati, possono essere invalidanti dal punto di vista funzionale e sessuale, avendo un notevole impatto negativo sulla qualità di vita del paziente.  Tutto questo può influenzare l’autopercezione del paziente che molto spesso, sentendosi inadeguato o privato della propria mascolinità, tende ad isolarsi. Per questa ragione è fondamentale che questi paziente ricevano supporto psicologico in ogni fase della gestione della loro patologia: una comunicazione aperta con il partner, la terapia psicologica e la consulenza sessuologica possono aiutare a gestire le ripercussioni psicologiche di questa condizione e a migliorare la qualità di vita del paziente.

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